ANTECEDENTES DENTALES DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE _____________________________ FECHA DE NACIMIENTO _________________________________ RAZON DE ESTA VISITA ___________________________________________________________________________________________ ¿CUANDO FUE SU ULTlMA VISITA DENTAL? ___________ ¿OUE LE HICIERON ENTONCES? ______________________________ ¿CON OUE FRECUENCIA VISITO AL DENTISTA ANTES DE ESO? ____________________________________________________________ DENTISTA ANTERIOR (NOMBRE Y UBICAClON) __________________________________________________________________________ ¿LE HAN HECHO UNA SERlE COMPLETA DE RADIOGRAfiAs DENTALES (RAYOS X)? INDIOUE CUANDO Y DONDE ___________________ ¿CON OUE FRECUENCIA SE CEPILLA LOS DIENTES? _____________________________________________________________________ ¿CON OUE FRECUENCIA USA SEDA DENTAL EN LOS DIENTES? ____________________________________________________________ ¿EL AGUA POTABLE OUE USA ES FLUORADA? __________________________________________________________________________ ¿SANGRAN SUS ENCIAS MIENTRAS SE CEPIUA O ¿SE MUERDE LOS LABIOS O MEJILLAS USA LA SEDA DENTAL?..................... SI NO CON FRECUENCIA? ...................... SI NO ¿SUS DIENTES SON SENSIDLES A LOS LIOUIDOS O AUMENTOS FRIOS O CALIENTES?.......... SI NO ¿HA NOTADO ALGUN DIENTE SUELTO?.......... SI NO ¿SIENTE DIENTES SON SENSIBLES A LOS LIOUIDOS ¿OUEDA ATRAPADA LA COMIDA ENTRE O AUMENTOS DULCES O AMARGOS? ........... SI NO SUS DIENTES?........................ SI NO ¿SIENTE DOLOR EN ALCUNO DE SUS DIENTES?...SI NO ¿HA ESTADO EN TRATAMIENTO PERIODONTAL (ENCIAS}? ........................... SI NO ¿TIENE ALGUNA LLAGA O BULTO EN LA BOCA O ¿ALGUNA VEZ UO UNA PLACA DE MORDIDA ALREDEDOR DE ELLA?........................ SI NO U OTRO APARATO? .................... SI NO ¿HA TENIDO LESIONES EN LA CABEZA,. ¿HA TENIDO EXTRACCIONES DIFICILES CUELLO O MANOIBULA?....................... SI NO EN EL PASAOO? ........................ SI NO ¿HA EXPERIMENTADO CUALOUIERA DE LOS SICUIENTES ¿HA TENIDO ALGUNA VEZ UNA HF.MORRACIA PROBLEMAS EN LA MANDBULA? PROLONGADA DESPUES DE UNA EXTRACCION?.. SI NO CHASOUIDOS ............................... SI NO DOLOR (ARTICULACION,OIDO, COSTADO DE LA CARA) ¿USA PROTESIS TOTALES O PARCIALES?..... SI NO DIFICULTAD PARA ABRIRLA O CERRARLA....... SI NO SI LA RESPUESTA ES SI, FECHA DE POSTURA ________________________ DIFICULlAD PARA MASTlCAR................. SI NO ¿HA RECIBIDO ALGUNA VEZ INSTRUCCIONES DE HIGENE BUCAL CONCERNIENTE AL CUIDADO DE SUS DIENTES Y ENCIAS?? ............. SI NO ¿TIENE DOLORES DE CABEZA FRECUENTES?...... SI NO ¿APRIETA O RECHINA LOS DIENTES? .......... SI NO SI PUDIERA CAMBIAR ALGO DE SU SONRISA, ¿OUE SERIA? ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ AUTORIZACION Y ENTREGA DE INFORMACION SOLICITO A M COMPANIA DE SEGUROS A PAGAR DIRECTAMENTE AL DENTISTA CERTIRCO OUE HE LEIOO Y QUE COMIPRENDO LA INfORMACION ANTTRIOR, O GRUPO DE DFNTISTAS LOS BENEFICIOS DEL SECURO O DE LO CONTRARIO A MI ENTENDER. LAS PREGUNTAS ANTERIORES SE HAN CONTIESTADO EN PAGAOEROS A MI PERSONA. COMPRENDO OUC MI ASEGURADORA PUEDE FORMA PRECISA, COMPRENDO QUE PROPORCIONAR INFORMACION PAGAR MENOS OUF LA CUENTA ACTUAL POR ESTOS SERVICIOS. ACEPTO INCORRECTA PUEDE SER PELIGROSO PARA MI SALUD. YO AUTORIZO AL HACERMC RCSPONSABLE DE LOS PAGOS DE TODOS LOS SERVICIOS DENTISTA A ENTREGAR CUALOUIER INFORMACION INCLUIDO EL PRESTADOS EN MI N0MRRE O MIS CARCAS. DIAGNOSTICO Y REGISTROS DE TRATAMIENTO O EXAMENES BRINDADOS A MI O A Ml HIJO DURANTE EL PERIODO DE AlENCJON DENTAL A TERCEROS ______________________________________ FECHA ____________________ PAGAOORES YIO A OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD. AUTORZO Y SI ES MENOR DE EDAD. FIRMA DEL PADRE O TUTOR DEL PACIENTE COMENTARIOS DEL MEDICO ____________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ FIRMA __________________________________________ FECHA ___________________________________ _________________________________________________ NUMERO DEL PACIENTE