ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE _________________________	FECHA DE NACIMIENTO _________________________________

AUNOUE EL PERSONAL DENTAL TRATA PRINCIPALMENTE EL AREA INTERNA Y ALREDEDOR DE LA BOCA, ESIA ES PARTE DEL CUERPO
EN SU TOTALIDAD.  LOS PROBLEMAS DE SALUD QUE PUEDE TENER, O LOS MEDICAMENTOS  OUE TOMA, PODRIAN  TENER UNA
INTERRELACION  IMPORTANTE CON EL SERVICIO ODONTOLOciCO  OUE RECJBIRA. GRACIAS  POR  RESPONDER  LAS SIGUIENTES
PREGUNTAS

1. ¿ESTA  EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD? .......... SI  NO         10. ¿HA NECESITAOO ALCUNA VEZ UNA TRANSFUSION   
                                                                        DE SANGRE? ....................................... SI  NO
2. ¿HA NOTADO  ALCUN CAMBIO EN SU ESTAOO GENERAL                    11. ¿HA BAIADO RECIENTEMENTE DE PESO?................. SI  NO
    DE SALUD DURANTE EL ULTIMO ANO?................. SI  NO
3. FECHA DEL ULTIMO EXAMEN FISICO;_________________________         12. ¿HA TOMADO ALGUNA VEZ FEN-PHEN/REDUX?............. SI  NO
4.  NOMORE DEL MEDICO______________________________________         l3. ¿FUMA TABACO?..................................... SI  NO 
    DIRECCION______________________________________________         14. ¿USA O HA USADO SUSTANCIAS CONTROLADAS?........... SI  NO
    NO.DE TELEFONO_________________________________________         l5. ¿ESIA USANDO LENTES DE CONTACTO?.................. SI  NO
5. ¿ESTA BAJO  EL CUIDADO DE UN 
   MEDICO?.......................................... SI  NO         l6. ¿TIENE TOS O ACLARACION PERSISTENTE DE LA
6. ¿HA ESTADO HOSPITAUZADO ALCUNA VEZ POR ALCUNA                         GARGANTA NO ASOCIADA CON UNA ENFIRMEDAD
    INTERVENCION OUIRURCICA O ENFERMEDAD GRAVE?...... SI  NO             CONOCIDA  (OUE HAY A DURADO MAs DE
                                                                         TRES SEMANAS}?................................... SI  NO 
   EXPLIQUE._________________________________________________       l7. ¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD,AFECCI6N O PROBLEMA 
   __________________________________________________________             OUE NO SE HAYA INDICADO ANTES QUE CREA	
                                                                          QUE DEBA SABER?................................. SI  NO                

7. ¿ESTA TOMANDO ALCUN MEDICAMENTO(S) INCLUIDOS	
   LOS MEDICAMENTOS SIN RECETA MEDICA?................ SI  NO   	 SOLO MUJERES:
   SI LA RESPUESTA ES SI, ¿QUE MEDICAMENTOS  ESTA	                 ¿ESTA EMBARAZADA O CREE OUE PUEDA ESTARLO? ...... SI  NO
   TOMANDO? _____________________________________________________        ¿ESTA AMAMANTANDO?............................... SI  NO  	

8. ¿HA TENIDO ALCUNA HEMORRACIA ANORMAL?.............. SI  NO            ¿ESTA TOMANDO PILDORAS ANTICONCCPTIVAS?.......... SI  NO

9. ¿SE HACE MORETONES CON FAClLIDAD................... SI  NO


 ¿ES ALERGICO O HA TENIDO REACCIONES  A:

ANESTESIA LOCAL COMO LA NOVOCAINA?.................... SI  NO            RONCHAS O SARPULLIDOS?............................ SI  NO 
PENICIUNA  U OTRO ANTIBIOTICO?........................ SI  NO            EPISODIOS DE DESMAYOS  O MAREOS................... SI  NO  
MEDICAMENTOS CON SlJLFA?.............................. SI  NO            DIABETES?......................................... SI  NO
BARBITURICOS, SEDANTES O PILDORAS PARA DORMIR?........ SI  NO            SIDA O INFECCION DE VIH?
ASPIRINA? ............................................ SI  NO            PROBLEMAS A LA TIWOIDES?          
YODO?................................................. SI  NO            ALERGIAS ......................................... SI  NO
ALGUN METAL (POR EIEMPLO,NIOUEL. MERCURIO,ETc.)?                         ARTRITIS O REUMATISMO............................. SI  NO
LATEX/GOMA?........................................... SI  NO            IMPLANTE O REEMPLAZO DE  ARTICULACION?............ SI  NO
OTROS (INDIOUE)_____________________________________________             ULCERA ESTOMACAL?................................. SI  NO
                                                                         PROBLEMAS AL RINON?............................... SI  NO
                                                                         TUBERCULOSIS?..................................... SI  NO
                                                                         TOS PERSISTENTE?.................................. SI  NO  
                                                                         TOS CON  SANGRE?.................................. SI  NO                                                                                                                                                  
¿TIENE O HA TENIDO LO SUGUIENE:
CARDIOPATIA REUMATICA O FIEBRE REUMATICA..............  SI  NO           OUIMIOTERAPIA(CANCER,LEUCEMIA)?................... SI  NO
FIEBRE; ESCARIATINA?..................................  SI  NO           ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAl?............... SI  NO
DEFECTO CARDIACO O SOPLO CARDIACO?....................  SI  NO           EPILEPSIA O CONVULSIONES?......................... SI  NO
PROBLEMAS CARDIACOS,ATAOUE CARDIACO O ANGINA?.........  SI  NO           ANEMIA?........................................... SI  NO
DOLOR EN EL PECHO?....................................  SI  NO           GLAUCOMA?......................................... SI  NO
PROBLEMAS PARA RESPIRAR?..............................  SI  NO           NERVIOSISMO?...................................... SI  NO
MARCAPASOS?...........................................  SI  NO           AMIGDAUTIS? ...................................... SI  NO
CIRUGIA CARDIACA?.....................................  SI  NO           TUMORES?.......................................... SI  NO
PRESION ARTERIAL ALTA/BAJA?...........................  SI  NO           ATENOON DE SALUD MENTAL?.......................... SI  NO
PROBLEMA CONGENITO DEL CORAZON?.......................  SI  NO           PROBLEMAS LUMBARES?............................... SI  NO
HINCHAZON DE PIES,TOBILLOS,MANOS?.....................  SI  NO           DEPENDENClA DE FARMACOS?.......................... SI  NO
HEPATITIS,ICTERICIA O ENFERMEDAD HEPATICA?............  SI  NO           PROLAPSO DE LA VALVULA MHRAL?..................... SI  NO
DERRAME CEREBRAL?.....................................  SI  NO           TRATAMIENTO CON CORTISONA?........................ SI  NO
PROBLEMAS SINUSALES?..................................  SI  NO           HERPES LABIAL/AMPOLLAS POR FIEBRE?................ SI  NO
PROBlEMAS PULMONARES O RESPIRATORIOS?.................  SI  NO           HIPOGLUCEMIA?..................................... SI  NO
ASMA O FIEBRE DEL HENO?...............................  SI  NO           TRASTORNO DE LA AUMENTACION?...................... SI  NO
 
                                                                                ___________________________________________________
                                                                                                NUMERO DEL PACIENTE
                                                                                     

                                                             ANTECEDENTES MEDICOS